Implementar un esquema de pagos por desempeño a las EPS fomentará una mejor calidad de servicio. Las regiones y las zonas apartadas necesitan mayor prioridad.
Por: Johanna Ortiz Rocha
johortiz@uniandes.edu.co
El sistema de salud en Colombia ocupa el puesto 39 de 94 países evaluados en el ranking de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. A pesar de su amplia cobertura y gastos de bolsillo moderados para los pacientes, aún enfrenta importantes desafíos: el acceso a la atención médica es una preocupación en particular en las zonas rurales y apartadas, así como la falta de incentivos para las empresas prestadoras del servicio que ayudarían a mejorar la calidad del servicio.
Para Luis Jorge Hernández, médico Ph. D. en Salud Pública, desde la implementación de la ley 100 de 1993, el sistema de salud ha tenido avances en cuanto a la disminución de mortalidad materna e infantil, por ejemplo. Sin embargo, todavía hay brechas y vacíos por llenar: “Tenemos un sistema que ha hecho énfasis en una curación restringida, necesitamos más promoción y prevención sobre todo en las regiones”, señala el director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de Los Andes, quién también indica que la pandemia evidenció que entre 30 % a 40 % de las personas tenían enfermedades de base que no habían sido diagnosticadas, (hipertensión, diabetes, cáncer), y un gran porcentaje de los pacientes que conocían su diagnóstico, no recibieron un control o seguimiento continuo.
Un análisis presentado en la Nota Macro No.45 – Reforma a la salud: los pros y los contra, en octubre de 2022 y elaborado por expertos de la Facultad de Economía, destaca aspectos clave en zonas rurales, atención primaria e incentivos para las EPS, que pueden ser tomados en cuenta en la reforma de salud presentada al Congreso por la ministra de Salud, Carolina Corcho, con miras a mejorar y superar los desafíos actuales y futuros del sistema.
Zonas rurales
De acuerdo con David Bardey, Ph. D. Economía, Université Besançon (Franche-Comté), suprimir la función de intermediación de las EPS, en zonas rurales, tendría un impacto significativo en la forma en que se maneja el sistema de salud en el país.
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), tendría que asumir la responsabilidad de pagar directamente a todos los prestadores de salud del sistema. Este cambio implicaría la realización de giros directos a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) y otros actores del sistema, así como también la regulación del valor de cada servicio en los hospitales y centros de salud del país. Pero cumplir con esta función de comprador inteligente requiere unas capacidades distintas a las necesarias para encargarse de la logística de pagos.
La ADRES o la entidad que cumpla este rol, debería tener en cuenta que los hospitales y centros de salud enfrentan estructuras de costos muy diversas, y que, por lo tanto, el mismo servicio de salud puede tener costos muy diferentes entre ciudades y aún en instituciones de salud en la misma ciudad. Esto requiere una evaluación cuidadosa y un manejo eficiente de los recursos para garantizar que los pacientes tengan acceso a los servicios de salud de calidad que necesitan.
Otra opción propuesta en el estudio es aplicar un modelo de licitación para seleccionar a una sola EPS por zona rural, con una supervisión adecuada para garantizar que los términos de la licitación se cumplan y que los usuarios reciban atención de calidad. Con estas iniciativas, se busca brindar una atención médica más eficiente y efectiva a las poblaciones de las zonas rurales.
Atención primaria y prevención
Crear un Comité multidisciplinario que reúna a representantes de los gremios del sector y del Ministerio de Salud. Este equipo tendría como objetivo identificar aspectos de la promoción de la salud pública preventiva que hayan dado resultados insuficientes y hacerlos parte de un programa de salud pública gestionado directamente por el Ministerio. Para ello, se contratarían redes de prestadores de atención médica con el fin de brindar una atención de calidad a la población.
Sin embargo, antes de llevar a cabo estos programas, es fundamental que el Ministerio cuente con un sistema de información que permita conocer las necesidades de salud de cada localidad, ya que el país presenta una gran heterogeneidad en términos de demanda de servicios de salud. Para evaluar la efectividad de estos programas, se recomienda realizar proyectos piloto que permitan medir la cobertura y la calidad de la atención médica brindada.
Rebalancear los incentivos de las EPS en zonas urbanas
Según David Bardey, las EPS deben seguir formando parte del sistema, pero es necesario modificar las normas a las que están sujetas para evitar que su objetivo de reducir gastos se traduzca en una disminución de la calidad de los servicios o en un aumento de costos para los usuarios. Para ello, es necesario reformular la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los sistemas de pago ex ante y ex post, de manera que las EPS que brinden servicios de mejor calidad reciban más recursos. “Un esquema de pagos por desempeño suavizará los incentivos a los cuales las EPS están actualmente sometidas y, por lo tanto, podría ayudar a fomentar una mayor calidad ofrecida a los usuarios”, indica.
Además, recomienda el experto, facilitar a los afiliados los cambios entre EPS, combinando esto con una UPC basada en indicadores de calidad, permitirá que los afiliados puedan elegir la que ofrezca los mejores servicios.
