Una reforma a la salud que atienda los problemas del sistema de salud en Colombia en gobernanza, salud pública, talento humano, prestación de servicios y financiamiento sugieren expertos de cuatro universidades del país en torno a una propuesta de transformación para el actual modelo.
En 2022, la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional de Colombia, la Universidad de los Andes y la Pontificia Universidad Javeriana realizaron seminarios permanentes sobre cómo mejorar el sistema de salud en Colombia y contribuir a la discusión sobre los cambios que requiere el modelo y cómo ejecutarlos.
En temas de gobernanza, por ejemplo, el documento destaca la creación de un Consejo Nacional de Salud articulado con consejos territoriales. “Hoy no contamos con un organismo de diálogo y de toma de decisiones sobre el futuro del sistema de salud en Colombia con la participación de todos los actores”, señala Óscar Bernal, doctor en salud pública e investigación biomédica de la Universidad Autónoma de Barcelona, quien además menciona la importancia de fortalecer la capacidad y los recursos técnicos y financieros de los territorios para que estos tengan un papel de liderazgo.
Como parte de las reformas a la salud en Colombia, otros aspectos se enfocan en fortalecer la Comisión Intersectorial de Salud Pública; mejorar la participación de la sociedad civil en la rendición de cuentas; mantener la independencia del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud; y crear un plan de recuperación de la red pública como proyecto de mediano y largo plazo.
Respecto a la salud pública dentro de la reforma a la salud, los expertos proponen diferenciar acciones individuales y colectivas que permitan esclarecer las responsabilidades de los entes territoriales y las EPS junto con los recursos. Sugieren además que los entes lideren la gobernanza y las acciones que afectan los determinantes sociales de la salud, así como el fortalecimiento de la atención primaria.
“Esto no es nuevo, pero no se viene implementando. Cada vez el sector está más direccionado hacia lo especializado, las unidades de cuidados intensivos, los centros de tratamiento, pero los servicios básicos cada vez son menores y tienen problemas de calidad”, señala Bernal.
Por otra parte, dentro de la reforma a la salud, para garantizar el acceso y la calidad de los servicios se plantea crear redes integrales de atención. Esto busca resolver uno de los principales problemas del sistema de salud en Colombia: la fragmentación de los prestadores, la cual conlleva a que el diagnóstico y el tratamiento de un paciente sea tratado en distintas instituciones. A esto se suma articular todos los niveles de atención mediante un pago por desempeño, e incluso fortalecer la atención primaria renovada y robustecer equipos con nutricionistas y odontólogos para atender los altos casos de desnutrición y caries.
Buscando cómo mejorar el sistema de salud en Colombia, otra de las propuestas de las mesas de trabajo es la transparencia en los sistemas de información y financiamiento. El profesor Bernal menciona que una buena alternativa es centralizar el manejo del dinero, “El gobierno ha creado el Adres que está en este momento está cumpliendo el papel de recolectar y pagar, y eso es importante, entre menos manos muevan la plata mejor, por ahí podemos ir por buen camino”, y añade que otra problemática que se evidencia es la evasión en el pago de aportes a la seguridad social, “Hay que buscar otras formas de pago. Realmente pagar la seguridad social es muy caro, entonces se pueden plantear unos porcentajes de pago progresivos dependiendo del ingreso, cosas de este tipo son parte de lo que se está discutiendo”, agrega.
En el marco de las reformas a la salud en Colombia, para el tema de talento humano se propone crear incentivos económicos y de otro tipo para trabajar en los territorios; fortalecer el sistema de salud en Colombia con la actuación del personal; mantener y ampliar el servicio social obligatorio en todas las profesiones de salud, y que la remuneración se base en la carrera y escalafón del profesional.
“Hay todo un trabajo en talento humano y otro sobre las condiciones de trabajo que en general son bastante precarias en el sector salud, tanto en salarios, condiciones laborales como en tiempos de trabajo y por lo tanto ahí también hay necesidad de fortalecer este elemento”, señala el especialista en salud pública.
Además de las cuatro universidades que promovieron el seminario, se sumaron otras instituciones de educación superior, organizaciones y gremios del sector salud. Para los participantes este ejercicio muestra la importancia de construir una propuesta de reforma a la salud con base en la evidencia científica, la experiencia y la opinión de los diferentes actores.
A este consenso se suman los análisis de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, sustentados en el diagnóstico del economista David Bardey, los cuales profundizan en la matemática financiera y en los incentivos económicos que explican por qué el modelo cruje en la actualidad. Aunque la cobertura alcanza a cerca del 99 % de la población y el gasto de bolsillo se halla entre los más bajos de la región, las sombras del esquema vigente amenazan con eclipsar sus propios logros si no se toman medidas estructurales.
El dilema de la UPC y el costo de envejecer
Uno de los problemas del sistema de salud en Colombia más agudos es el desbalance entre los incentivos a la eficiencia y la garantía de calidad. Mientras la contención del gasto es una urgencia inmediata para las entidades aseguradoras, la calidad clínica resulta difícil de evaluar para el usuario común, lo que debilita la competencia real. A esto se suma la insuficiencia crónica de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), un rezago financiero reconocido incluso por la Corte Constitucional al declarar el incumplimiento en su componente de suficiencia. La transición epidemiológica, el envejecimiento poblacional y la incorporación constante de tecnología médica exigen asumir que el país deberá destinar cerca de dos puntos adicionales del PIB al sector durante la próxima década, acompañados de una UPC que premie no solo la edad del afiliado, sino indicadores transparentes de desempeño.
Dos Colombias: de la competencia urbana a la gestión territorial
La mirada económica coincide en que el sistema de salud en Colombia comete un error al aplicar reglas homogéneas para geografías profundamente dispares. En los grandes centros urbanos la oferta de clínicas permite negociar y competir; en cambio, en la periferia rural, donde apenas subsiste un hospital público, obligar a múltiples entidades a disputarse una demanda mínima genera fricciones e ineficiencias administrativas. Para responder a como mejorar el sistema de salud en Colombia en las zonas apartadas, la propuesta técnica sugiere migrar hacia esquemas de gestión territorial del riesgo sanitario, donde una sola entidad —elegida mediante licitación pública— asuma la responsabilidad acompañada de inversión estatal en infraestructura, telemedicina y atención extramural.
Priorización ética, medicamentos e integración vertical
El diagnóstico universitario enfatiza además que la Ley Estatutaria de 2015, al declarar la salud como derecho fundamental sin listas limitadas de beneficios, creó una tensión no resuelta entre las expectativas individuales y la viabilidad fiscal colectiva. Ante la dificultad de priorizar tecnologías con base en su costo-efectividad, el sistema ha terminado recurriendo a frenos indirectos e ineficientes que retrasan la innovación. Para superar este cuello de botella, las reformas a la salud en Colombia deben incluir mecanismos explícitos de priorización transparente y ajustar la regulación de medicamentos hacia la competencia por clases terapéuticas, en lugar de esquemas rígidos que en ocasiones terminan elevando los precios de referencia.
Asimismo, la integración entre aseguradores y clínicas no debería limitarse de forma tajante con topes ciegos, sino someterse a una supervisión económica caso a caso entre la Superintendencia de Salud y la de Industria y Comercio para vigilar conductas de exclusión sin asfixiar las ganancias de eficiencia.
En última instancia, reemplazar la función de gestión del riesgo financiero por manuales tarifarios unificados o burocracias públicas dispersas entraña el peligro de diluir la responsabilidad y generar una «co-irresponsabilidad» en la que ningún actor responda ni por el costo ni por el servicio.
La verdadera reforma a la salud no consiste en desmontar la arquitectura existente para empezar desde cero, sino en corregir sus fallas de diseño, inyectar los recursos necesarios y alinear los incentivos para que cada peso invertido se traduzca en bienestar real para la población.
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Por Paula Andrea Molano
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